Решение № 1247 от 08.11.2023, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 1247 гр. София, 08.11.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 2-РИ ГРАЖДАНСКИ, в публично заседание на четвърти октомври през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Иво Дачев

Членове:

Мария Георгиева

Асен Воденичаров при участието на секретаря Павлина Ив. Х.ва като разгледа докладваното от Асен Воденичаров Въззивно гражданско дело № 20231000500173 по описа за 2023 година

Производството е по чл. 258 и сл. ГПК.

С решение № 124 от 17.11.2022 год., постановено по т.д.№ 136/2021 год. по описа на Софийски окръжен съд, ТО, 3-ти състав са отхвърлени предявените от Х. С. Н. против „ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД искове с правно основание чл.448, ал.1, вр.чл.459, ал.4 от КЗ и чл.86 от ЗЗД за заплащане на сумата от 80 000 евро, съставляваща застрахователно обезщетение по чл.2.2 от ОУ към застрахователен договор за застраховка „Живот“, сключен с полица № 80396962, с допълнително застрахователно покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука, дължимо за настъпило застрахователно събитие – определена с експертно решение № 1182/28.05.2020 год. на ТЕЛК 60 % трайно намалена работоспособност на ищеца вследствие на настъпила на 15.02.2019 год. злополука, ведно със законната лихва върху сумата, считано от предявяване на иска, 15.07.2021 год., до окончателното й заплащане, както и за заплащане на сумата от 8 000 евро, съставляваща мораторна лихва за забава в плащането на главницата от 80 000 евро за периода от 01.07.2020 год. до 15.07.2021 год.

Решението е обжалвано от ищеца Х. С. Н. с доводи за неправилност. Твърди се, че съдът не е извършил цялостна и задълбочена преценка на събраните доказателства и вследствие на това е постановил неправилно решение. Излага, че е подал искане за преосвидетелстване преди изтичане на едногодишния срок по сключения договор, но поради избухналата епидемия от Ковид-19 се забавило фактическото му освидетелстване. Моли решението да 1 бъде отменено и бъде постановено друго, с което исковете да бъдат уважени. Претендира разноски.

Ответника „ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД оспорва жалбата, като твърди, че липсват основания за изплащане на застрахователната сума и в тази връзка моли за потвърждаване на решението. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена в срока по чл.259, ал.1 от ГПК срещу подлежащ на обжалване съдебен акт от страна в производството, имаща право на жалба, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

Атакуваното решение е валидно и допустимо, поради което съдът е обвързан от направените от жалбоподателя оплаквания, касаещи наличието на основанията за изплащане на застрахователно обезщетение.

Ищецът Х. С. Н. излага в исковата си молба, че пострадал в пътно-транспортно произшествие станало на 15.02.2019 год., вследствие на което получил телесни увреждания, изразяващи се в контузио церебри; хематом на трунци церебри; контузио регио париеталис сагиталис капитис, както и натъртвания и отоци по тялото, причинили му болки и страдания. Вследствие на злополуката три дни престоял в реанимацията на УМБАЛСМ „Пирогов“ и още седем дни в Отделение по Неврохирургия към същото лечебно заведение.

Бил освидетелстван от ТЕЛК през пролетта на 2019 год., като му била определена 50 % трайно намалена трудоспособност вследствие на причинените му при ПТП увреждания.

Твърди се, че здравословното му състояние продължило да се влошава, като вследствие на дисковите хернии на шийните прешлени били увредени нервите на горните му крайници, което довело до посттравматична симптоматична епилепсия, придружена с припадъци, първия от които се случил през месец август 2019 год. Припадъците продължили, като след такъв на 28.12.2019 год. бил хоспитализиран по спешност в УМБАЛСМ „Пирогов“, където бил диагностициран със заболяване „посттравматична/симптоматична епилепсия“. Поради влошаване на здравословното му състояние се явил отново пред ТЕЛК и с ново решение му била определена 60 % нетрудоспособност, със заболяване „състояние след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци церебри. Латентна левостранна хемипареза. Епилепсия – генерализирани тонично – клонични пристъпи – редки.“. Твърди, че сключил с застрахователно дружество, чийто правоприемник е „ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД застрахователен договор за застраховка „Живот“ с полица № 80396962, с начало 29.09.2016 год., с допълнително застрахователно покритие срещу 60 % трайно намалена работоспособност вследствие на злополука, като застрахователната сума за последното е била 84 000 евро. Твърди се, че потърсил обезщетение от застрахователя поради така настъпилото застрахователно събитие, но на 25.06.2021 год. получил отказ за изплащане на такова, което обуславя интереса от предявяване на настоящия първи иск. Моли съда да осъди ответника да му заплати сумата от 80 000 евро, представляващи застрахователно обецщетение, както и сумата от 8 000 евро – мораторна лихва за забава върху главницата, за периода от 01.07.2020 год. до 15.07.2021 год.

Ответникът „ДЗИ-Животозастраховане“ ЕАД оспорва иска, като твърди, че не е налице 2 настъпване на покрит риск и въз основа на това не дължи заплащане на застрахователното обезщетение. Моли за отхвърляне на исковете.

Фактическата обстановка е правилно установена от първоинстанционният съд и по нея не се спори.

Установява се, че с полица № 80396962/28.09.2016 год. е сключен застрахователен договор за застраховка „Живот“ между ищеца и дружество, чийто правоприемник е ответника, с допълнително застрахователно покритие срещу 60 % трайно намалена работоспособност вследствие на злополука. Основно застрахователно покритие по договора е ТМЗ – Рисковоосигурителен план „Защита“ (Рискова застраховка „Живот“) и допълнително застрахователно покритие AD2 – Допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука, като ползващо се лице по основното покритие при смърт на Х. Н. е А. Д., а по допълнителното покритие – ищеца Х. Н.. Началото на периода на застрахователното покритие е 00.00 часа на 29.09.2016 год., а краят – 00.00 часа на 29.09.2035 год, като е договорената застрахователна сума за основното покритие в размер на 28 000 евро, а за допълнителното – 84 000 евро. Съгласно глава V от приложимите за полицата Общи условия – „Специални разпоредби по допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука“ /стр.20 от ОУ/, раздел II – „Покрити рискове и застрахователни плащания“, т.2.1, застрахователят извършва застрахователно плащане, ако въз основа на експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК и след потвърждение от медицински експерт на застрахователя се установи, че застрахованият е: А/ трайно нетрудоспособен над 50% в резултат на злополука, при условие че злополуката е настъпила в периода на допълнителното покритие и Б/ началото на трайната нетрудоспособност е не по-късно от една година от датата на злополуката и В/ трайната нетрудоспособност е за срок от две години или повече. Съгласно глава V, раздел II, т.2.2 от ОУ застрахователят изплаща процент от застрахователната сума по това допълнително покритие, съответстващ на процента трайна нетрудоспособност, определен в експертното решение от ТЕЛК/НЕЛК.

Не е спорно също така, че ищеца е участвал в пътно-транспортно произшествие, станало на 15.02.2019 год., като вследствие на това е получил телесни увреди, изразяващи се в „контузио церебри. хематом на трунци церебри. контузио регио париеталис сагиталис капитис“, което наложило тридневен престой в реанимацията на УМБАЛСМ „Пирогов“ и още седем дни в Отделение по Неврохирургия към същото лечебно заведение, като впоследствие бил освидетелстван от ТЕЛК и с експертно решение № 914/03.05.2019 год. му била определена 50 % трайно намалена трудоспособност за срок от една година /до 01.05.2020 год./ вследствие на причинените му при ПТП увреждания. От второ експертно решение на ТЕЛК № 1182/28.05.2020 год. се установява, че ищецът повторно е бил освидетелстван от ТЕЛК, след изтичане на така определения с горното решение едногодишен срок, като му била определена 60 % трайно намалена трудоспособност за срок от три години /до 01.05.2023 год./ вследствие на причинените му при ПТП увреждания, а като заболяване в решението е посочено „Състояние след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци церебри. Латентна левостранна хемипареза. Епилепсия – генерализирани 3 тонично-клонично пристъпи – редки“ с водеща диагноза „Последици от мозъчносъдова болест“. В решението е добавена забележка „Закъснението не е по вина на лицето“, вероятно относимо към просроченото второ освидетелстване.

От приетото пред първоинстанционният съд заключение на съдебно-медицинска експертиза се установява, че ищеца е претърпял пътно-транспортно произшествие с ЧМТ – контузия на мозъка и кръвоизлив в мозъчния ствол, т.е. тежка мозъчна травма, една от късните последици от която може да е травматичната епилепсия. При закрита ЧМТ и хеморагия рискът от епилепсия е 20-30%, като дебютът при половината от болните е още през първата година след травмата. Сочи се, че по анамнестични данни ищецът е получил първи епилептичен пристъп 6 месеца след ЧМТ, а няколко месеца по-късно получил втори такъв на публично място; налице са многократни вписвания в медицинска документация при прегледи от невролози на същата диагноза, както и ЕКГ-изследвания, подкрепящи диагнозата, налице е и регистрация от преглед от БМП със заключение за такъв пристъп.

Установява се, че въпреки липсата на описание на наблюдаван от медицинско лице епилептичен пристъп, това не го изключва и практическият подход към такъв пациент е като към пациент с епилепсия. Липсва обективно образно изследване като МРТ на мозъка за оценка на състоянието на мозъчния паренхим, както и медицинска документация за преморбидното състояние на ищеца, но е налице регистрирана мозъчно-съдова болест, която самостоятелно също е рисков фактор за възникване на епилептични пристъпи. Всички тези данни обуславят извода, че у ищеца е налице епилепсия, за чиято етиология са отговорни два възможни фактора – ЧМТ и мозъчно-съдова болест.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Съгласно разпоредбата на чл.459, ал.1 от КЗ договорите за застраховка „Злополука“ се сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на физическо лице, които са настъпили в резултат на злополука, а съгласно ал.2 злополука е всяко събитие, довело до смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило умишлено, а непредвидимостта се предполага до доказване на противното. За договорите за застраховка „Злополука“ с изплащане на фиксирани парични суми, какъвто е и настоящия, съгласно чл.459, ал.4 от КЗ се прилагат съответно и разпоредбите на чл.448 от КЗ, уреждащи застраховка „Живот“. Съгласно разпоредбата на чл.448, ал.1 от КЗ при настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия по застраховка „Живот“ застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от нея, определена в застрахователния договор.

В настоящия случай, видно от обсъдените доказателства, включително и съдебномедицинската експертиза се установи, че ищецът на 15.02.2019 год. е претърпял злополука при пътно-транспортно произшествие, вследствие на която са му били причинени телесни увреждания „контузио церебри; хематом на трунци церебри; контузио регио париеталис сагиталис капитис“, наложили освидетелстването му от ТЕЛК с експертно решение № 914/03.05.2019 год., с което му била определена 50 % трайно намалена трудоспособност за 4 срок от една година /до 01.05.2020 год./. Установи се и че с последващо решение на ТЕЛК № 1182/28.05.2020 год. ищецът повторно е бил освидетелстван, като му била определена 60 % трайно намалена трудоспособност за срок от три години /до 01.05.2023 год./, като в решението е добавено новоустановено заболяване – „Епилепсия – генерализирани тоничноклонично пристъпи – редки“. Причинната връзка между новоустановеното заболяване и произшествието се установи от заключението на медицинската експертиза.