Чл. 1
(1) С наредбата се утвърждава медицинският стандарт „Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки“ съгласно приложението.
(2) Наредбата не се прилага за вземането, съхранението и предоставянето на стволови клетки от пъпна връв за трансплантация.
Заключителни разпоредби
§ 1
Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 43 от 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки“ (ДВ, бр. 68 от 2010 г.).
§ 2
Указания по прилагането на наредбата се дават от министъра на здравеопазването.
Заключителни разпоредби
Приложение 1 Приложение към член единствен, ал. 1 МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ИМУНОЛОГИЧНА ПОДГОТОВКА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И КЛЕТКИ“
Раздел І Общи положения
1. Медицинският стандарт цели осигуряване на критерии за постигане на високо качество на имунологичната диагностика при трансплантация на органи, тъкани и клетки, отговарящо на съвременното развитие на науката.
2. Структурата по клинична имунология, която извършва имунологични изследвания на реципиенти и донори, трябва да отговаря на медицинския стандарт „Клинична имунология“, да спазва изискванията за тъканна съвместимост и имуногенетични изследвания на Европейската федерация по имуногенетика, както и да бъде акредитирана от Европейската федерация по имуногенетика за съответните видове трансплантация и за следните категории:
2.1. трансплантация на органи – типизиране на реципиенти и донори, скрининг и определяне на алоантителната специфичност, кросмачреакция;
2.2. трансплантация на хемопoетични стволови клетки – типизиране на реципиенти, родствени и неродствени донори, донори за включване в регистър на потенциалните донори, кръв от пъпна връв, кросмачреакция, химеризъм.
3. Имунологичната диагностика на реципиентите и донорите се извършва от една и съща структура.
4. Структурата по клинична имунология участва чрез научни разработки в развитието на трансплантологията, както и в подготовката и усъвършенстването на медицински и немедицински специалисти за тези дейности. Раздел II Имунологична подготовка при трансплантация на органи
5. Реципиенти
5.1. Имунологичното изследване на даден пациент преди трансплантация започва със снемане на анамнеза за възможни сенсибилизации (хемотрансфузия, бременност, предшестваща трансплантация).
5.2. Имунологичната подготовка на пациент, нуждаещ се от орган за трансплантация, обхваща изследване на HLA системата и доказване на алоантитела.
6. HLA типизиране
6.1. На потенциалния реципиент се извършва HLA типизация двукратно чрез използване на две различни кръвни проби.
6.2. Типизиране за локусите HLA-А и -В (клас I) се извършва чрез серологичен лимфоцитотоксичен и/или чрез молекулярно-биологичен метод. При необходимост се изследва HLA-С локуса чрез молекулярно-биологичен метод.
6.3. Типизиране за HLA-DRB1 и HLA-DQB1 локусите (клас II) се извършва чрез молекулярно-биологични методи.
6.4. Ако резултатите от изследването на HLA-А, -В, -С, -DRB1, -DQB1 локусите покажат само един алел от локус, се извършва верифициращо типизиране чрез молекулярно-биологичен метод.
6.5. Хомозиготност се доказва само чрез изследване на фамилията чрез молекулярно-биологични методи и определяне на хаплотипното унаследяване.
6.6. Записването на резултата от HLA типизирането задължително се съобразява с актуалната номенклатура на Световната здравна организация (СЗО) за факторите на HLA системата.
7. Доказване на алоантитела
7.1. При пациенти, които подлежат на трансплантация на органи, преди включването им в регистъра на Изпълнителната агенция по трансплантация се изследва наличието на HLA антитела. За трансплантация на бъбреци и панкреас изследванията се повтарят периодично най-малко два пъти годишно.
7.2. След сенсибилизиращи събития (хемотрансфузия, бременност) и след необратимо отхвърляне на органа HLA антителата се изследват на 14-ия ден.
7.3. Определят се и се документират HLA антигенните специфичности, срещу които са насочени откритите антитела. Необходимо е да бъдат разграничени антителата срещу HLA антигени от антитела с друга специфичност.
7.4. Серумите след всяко сенсибилизиращо събитие и положителните за алоантитела серуми се съхраняват за бъдещ кросмач.
7.5. Използват се техники, които дават възможност за определяне на комплемент-фиксиращи, комплемент-нефиксиращи и нискотитърни HLA клас І и клас ІІ антитела.
8. Трупен донор
8.1. Екипът на структурата, осъществяваща имунологична подготова при трансплантация от трупен донор, е на разположиение 24 часа в денонощието 7 дни в седмицата. Изготвя се месечен график и актуален списък с имената и телефоните на екипа.
8.2. Прилага се общоприетият (базиран на научни доказателства) принцип за съвместимост по HLA системата на донора и реципиента с оглед оптимизиране на прогнозата, минимализиране на риска от отхвърляне и избягване на сенсибилизация към HLA антигени. Имунологичното изследване на трупен донор включва HLA типизиране.
8.3. На потенциалния донор се извършва двукратно HLA типизиране.
8.4. Типизиране за локусите HLA-А и -В (клас I) се извършва чрез серологичен лимфоцитотоксичен и/или чрез молекулярно-биологичен метод.
8.5. Типизиране за HLA-DRB1 и HLA-DQB1 локусите (клас II) се извършва чрез молекулярно-биологични методи.
9. Жив донор
9.1. Входящите критерии за жив донор са съвместимост по АВО с проспективния реципиент на органи и съобразяване на данните от инфекциозния статус.
9.2. HLA типизиране на жив донор се извършва съгласно т. 6.1 – 6.6.
10. Проба за кръстосана реактивност (кросмач реакция)
10.1. Проверката на съвместимостта при избора на жив донор или на реципиенти за трупен донор се извършва чрез серологична кръстосана проба между реципиента/ите и проспективния жив/трупен донор чрез флоуцитометричен метод или друг високочувствителен тест.
10.2. Пробата за кръстосана реактивност се извършва с пресен серум. При доказани HLA антитела у реципиента пробата се извършва и с исторически серум/и. Взетите на 14-ия ден след сенсибилизиращо събитие серуми също се включват в кросмач реакцията преди трансплантация. Структурата, която извършва кросмач реакция, трябва да има утвърдена политика за подбор на положителните исторически серуми.
10.3. Структурата трябва да може да определя T- и B-клетъчен кросмач и да отдиференцира положителен кросмач, дължащ се на алоантитела, от този, дължащ се на автоантитела.
11. Избор на двойка донор/реципиент при трансплантация на органи
11.1. Извършва се проверка на съвместимостта на кръвната група, съвместимостта на инфекциозните маркери, кросмач реакцията и степента на тъканна съвместимост в тясна и точна зависимост с трансплантацията.
11.2. Имунологична диагностика при трансплантация от трупни донори
11.3. Имунологична диагностика при трансплантация от живи донори
12. Висока степен на тъканна съвместимост
12.1. Преживяемостта значително се увеличава при пациенти, които получават орган с висока съвместимост. Висока степен на съвместимост е тази, при която няма HLA-DRВ1 несъвпадение и е налице най-много един несъвместим антиген в HLA-А и/или HLA-В локусът.
12.2. При възможност се избягва несъвместимост по основните HLA антигени, oсобено при младите реципиенти, за да се минимализира вероятността за последващо формиране на специфични HLA антитела.
12.3. Използването на HLA-съвместим орган е от изключително значение при деца с оглед подобряване на преживяемостта и намаляване риска от сенсибилизация. Препоръчва се деца, които са с голяма вероятност да получат орган с висока степен на съвместимост, да не бъдат трансплантирани с такъв с ниска степен на съвместимост. Целта е поне 60 % от бъбречните трансплантации да са с висока степен на HLA съвместимост. Раздел III Имунологична подготовка при алогенна трансплантация на костен мозък, периферни хемопоетични стволови клетки и стволови клетки от пъпна връв
13. Търсене на донор
13.1. Имунологичното търсене на донор се изиска от лекар с призната медицинска специалност от лечебно заведение за болнична помощ с разрешение за дейност по чл. 48, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, в което е включена дейност по трансплантация на стволови клетки и костен мозък.
13.2. Имуногенетичното търсене на донор се извършва само от специалисти с опит и квалификация в областта на търсене и определяне на съвместимост при родствени и неродствени донори. HLA типизирането задължително се извършва от структура, акредитирана към Европейската федерация по имуногенетика.
14. Алгоритъм на търсене
14.1. Търсенето на донор във фамилия е търсене при братя, сестри и родители.
14.2. Разширено търсене на донор във фамилията е търсене при останалите кръвни родственици на пациента.
14.3. Търсене на донор по регистър е търсене сред неродственото население в база данни на донори на костен мозьк в България и между интернационални регистрирани донори.
15. Видове търсене
15.1. Търсене на донор във фамилия
15.2. Разширено търсене на донор във фамилията и търсене на донор по регистър
15.3. Търсене на съвместима единица кръв от пъпна връв
16. Значение на HLA съвместимостта за избор на донор
16.1. Основни антигени на тъканната съвместимост
16.2. HLA идентичност
16.3. HLA съвместимост
16.4. Частична HLA съвместимост
17. HLA типизиране и търсене на донор
17.1. Търсене на донор във фамилията и разширено търсене на донор във фамилията
17.2. Верифициращо HLA типизиране
17.3. Търсене на донор във фамилията
17.4. HLA верифициращ тест на пациента
18. Изисквана разграничителна способност на HLA типизирането
18.1. Методи за HLA типизиране
19. Приемливи HLA различия
19.1. Общи критерии за решение
19.2. Пациенти с малигнени хематологични заболявания (левкемии, миелодиспластичен синдром, малигнени лимфоми, включително плазмоцитом)
19.3. Пациенти с вроден тежък комбиниран имунен дефицит
19.4. Пациенти с други немалигнени заболявания с неблагоприятна прогноза (придобита тежка апластична анемия, анемия на Fanconi, кортикорезистентна анемия на Blackfan-Diamond, резистентен на G-CSF синдром на Kostmann, хомозиготна форма на β-таласемичен синдром, пароксизмална нощна хемоглобинурия и някои вродени дефекти в обмяната на веществата).
20. Значимост на клетъчните тестове, на серологичната кросмач реакция и на тестуването на второстепенни антигени на тъканната съвместимост, цитокинови гени, техните промотори и KIR гените
20.1. В случай че донор и реципиент са HLA-различни, се препоръчва изследване на алоантитела и кросмач проба с цел да се изключат/докажат при пациента преформирани специфични за донора антитела.
20.2. При положителна кръстосана проба трансплантационният екип преценява най-приемливия сред потенциалните донори.
20.3. Тестуването на второстепенни антигени на тъканна съвместимост (mHAg) не се препоръчва за избор на донор поради това, че повечето от тях не са достатъчно дефинирани при човека.
20.4. Клиничното значение на изследването на вече дефинираните mHAg (например CD31, HA-1 до HA-P) не е с доказано значение при избора на донор.
20.5. Изследването на полиморфизма на цитокиновите гени, техните промотори и KIR гените не се прилага като задължителен критерий при имуногенетичен избор на донор.
20.6. Препоръчва се извършването на KIR генотипизиране при наличие на повече от един HLA-подходящ донор.
21. Изследване на химеризъм
21.1. Химеризъм след трансплантация на хемопоетични стволови клетки е съотношението на клетки на донора и реципиента. Преди трансплантацията трябва да се запази ДНК на донора и реципиента за изследване на химеризъм в следтрансплантационния период, което се извършва на две седмици до 2-рия месец, на 3-тия месец и след това на тримесечни интервали до 18-ия месец. В зависимост от кондициониращия режим клиничното състояние на пациента и резултатите от химеризма се извършват и междинни изследвания.
21.2. Определянето на химеризъм се извършва от акредитирана от Европейската федерация по имуногенетика структура по утвърдени и валидирани методи.
21.3. Полиморфните генетични системи, използвани за определяне на химеризъм, се документират.
21.4. При използване на разработени от структурата по клинична имунология олигонуклеотиди/проби тяхната секвенция и специфичност се документират.
21.5. ДНК пробите от реципиента преди трансплантация и донорът се изследват за определяне на информативните алели.
21.6. Оптимални граници на количеството и чистотата на ДНК се определят и документират. Проби, излизащи извън тези граници, се документират.
21.7. За информативни се приемат тези локуси, за които донорът и реципентът имат различни (специфични) алелни профили. При използването на STR (къси тандемни повтори) базираният метод е необходимо да има най-малко 3 информативни локуса с оглед получаване на надеждни резултати (при генетично близки индивиди би могло да се приеме резултат с по-малък брой информативни локуси). При използването на SNP (единични нуклеотидни полиморфизми) базиран метод са необходими два информативни локусa, по един за донора и реципиента.