Наредба № Н-7 от 5 декември 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна психиатрия“

Чл. 1

(1) С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Съдебна психиатрия“ съгласно приложението.

(2) Изискванията на стандарта по ал. 1 са задължителни за всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по съдебна психиатрия.

§ 1

Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането й в сила.

§ 2

Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

Приложение 1 Приложение към член единствен, ал. 1 МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „СЪДЕБНА ПСИХИАТРИЯ“

1. Основна характеристика на медицинската специалност „Съдебна психиатрия“.

1.1. Дефиниция, основни цели и задачи.

1.2. Видове дейности.

1.3. Дейностите в областта на съдебната психиатрия се извършват в съответствие с Наредба № 2 от 2011 г. за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, включително и за заплащането на разходите на лечебните заведения (ДВ, бр. 91 от 2011 г.), и с Наредба № 16 от 2005 г. за съдебнопсихиатричните експертизи за задължително настаняване и лечение на лица с психични разстройства (ДВ, бр. 45 от 2005 г.).

2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по съдебна психиатрия.

2.1. Лекар специалист по съдебна психиатрия:

2.2. Лекар специалист по психиатрия:

2.3. Лекар специализант по съдебна психиатрия:

2.4. Общопрактикуващите лекари или лекарите със специалност, различна от „Съдебна психиатрия“ или „Психиатрия“, не могат да извършват съдебнопсихиатрични експертизи, но при съмнение за рисково психично състояние на лице с психично разстройство те следва да осъществяват незабавна връзка с лекар психиатър, със спешен екип или с подразделение на МВР за овладяване на ситуацията.

2.5. Лекарят, който извършва експертни освидетелствания, няма професионални или лични отношения с изследваното лице или с други свързани с него лица или институции и не допуска създаването на такива.

2.6. Здравните грижи в областта на съдебната психиатрия се прилагат по общите принципи спрямо лица, които не могат, не знаят или не трябва да удовлетворяват сами потребностите си, наред със стриктно зачитане на правата на индивида (клиента/лице с психично разстройство), грижа за сигурността на другите, спазване на принципите на конфиденциалност, поверителност, безпристрастност и обективност.

2.7. Включването на друг специалист в дейности по съдебна психиатрия изисква предварително обучение съобразно компетентността, капацитета и предстоящите му задачи.

3. Изисквания за осъществяване на дейността в структури по съдебна психиатрия в извънболничната и болничната помощ и центровете за психично здраве. Нива на компетентност на структури по съдебна психиатрия в болничната помощ и в центровете за психично здраве.

3.1. Изискванията за осъществяване на дейности по съдебна психиатрия в извънболничната помощ са идентични с изискванията за осъществяване на дейности по медицинска специалност „Психиатрия“ съгласно утвърдения стандарт. Амбулаторната съдебнопсихиатрична експертиза се извършва в лечебни заведения за извънболнична помощ и центрове за психично здраве, както и на други места, където се намира или е настанен освидетелстваният.

3.2. Първо ниво на компетентност на болнична структура по психиатрия, която изпълнява дейност по съдебна психиатрия.

3.3. Второ ниво на компетентност на болнична структура по съдебна психиатрия и на болнична структура по психиатрия, която осъществява дейност по съдебна психиатрия от второ ниво.

3.4. Трето ниво на компетентност на болнична структура по съдебна психиатрия и на болнична структура по психиатрия, която осъществява дейност по съдебна психиатрия от трето ниво.

3.5. В центровете за психично здраве в зависимост от наличието или липсата на легла и съобразно спецификата на всяка структура изискванията към нея са аналогични на изискванията към структурите за извънболнична или на структурите за болнична медицинска помощ по съдебна психиатрия от съответното ниво.

4. Изисквания към дейността на лекаря, съдебнопсихиатричен експерт.

4.1. Дейността на лекаря при извършване на съдебни експертизи се основава на следните принципи:

4.2. Етични стандарти при извършване на съдебнопсихиатрични експертни дейности.

4.3. Професията съдебна психиатрия изисква разпознаването и преодоляването на сериозни деонтологични предизвикателства. Лекарят, който извършва дейности в областта на съдебната психиатрия, е длъжен:

5. Изисквания към съдебнопсихиатричните експертизи.

5.1. Съдебнопсихиатрични експерти могат да бъдат лицата, определени в наредбите по т. 1.3.

5.2. Вещото лице дава експертно заключение съобразно поставените пред експертизата въпроси. В отделни случаи вещото лице може да поиска среща с възлагащия орган за уточняване на въпросите пред експертизата.

5.3. Алгоритъм на дейностите по извършване на експертизата.

6. Документация, характерна за специалността или интердисциплинарната област.

6.1. Общопсихиатрични форми.

1-dup. Коя година е сега?

2-dup. Кой сезон е сега?

3-dup. Кой ден от месеца е днес?

4-dup. Кой ден от седмицата е днес?

5-dup. Кой месец от годината е сега?

6-dup. В коя страна се намираме в момента?

7. В кой окръг се намираме?

8. В кой град се намираме?

9. На кой етаж се намираме?

10. Кое е името или адресът на това място? (позволена е помощ – Кое е името на болницата?)

11. Ще Ви изброя три предмета и ще Ви помоля да ги повторите. Опитайте се добре да ги запомните, защото ще поискам да ми ги кажете отново след малко. Моля, повторете след мен: • Ключ • Ваза • Къща Думите се произнасят ясно и отчетливо по една в секунда. След първото им казване лице с психично разстройство трябва да ги повтори и се оценява всяка правилно възпроизведена дума с една точка. След това се повтарят още максимум два пъти с цел заучаване.

12. Сега ще Ви кажа една дума и ще Ви помоля да я изговорите буква по буква в прав ред, а след това в обратен. Думата е: „ПЕЧКА“. Можете ли да я кажете буква по буква в прав ред? Сега я изговорете в обратен ред. Повторете, ако е нужно, и помогнете да се произнесе в прав ред. Отбележете броя на буквите, които са съобщени коректно в обратен ред, като оценявате всяка буква с по точка.

13. Спомняте ли си трите думи, които Ви бях помолил да запомните? • Ключ • Ваза • Къща Оценете по една точка на дума.

14. Как се нарича това? – посочете часовник.

15. Как се нарича това? – посочете молив.

16. Бих желал да повторите един израз след мен. Изразът е: „Няма ако, и или но.“ (Позволен е един опит.)

17. Прочетете на глас и изпълнете това, което е написано на този лист. Написаното гласи: „Затворете очи.“ Оценява се с точка само ако лицето затвори очи.

18. След малко ще Ви дам лист хартия. Вземете този лист с дясната ръка, сгънете го надве с двете си ръце и го поставете върху Вашите колене. Давайте инструкциите само по един път. Оценете всяка правилно изпълнена инструкция с по една точка, максимум – 3 точки.

19. Напишете едно цяло изречение върху този лист. Ако е необходимо – уточнете, че то трябва да съдържа подлог и глагол.

20. Бихте ли прерисувал рисунката, която е върху този лист. Оценява се правилно с една точка, ако двата петоъгълника се кръстосват така, че да образуват фигура с четири страни и ако всички ъгли на петоъгълниците са налице. Обща оценка на функционирането (ООФ) (Global Assessment of Functioning – GAF)

6.1.3. Скала за оценка на агресия (Modified Overt Aggression Scale (MOAS): За всяка категория отбележете най-високата приложима оценка за оценявания период (обикновено последните 7 дни).

1-dup2. Вербална агресия. Вербална агресивност, включваща изявления или ругатни, които целят да причинят психологична вреда на друг чрез обезценяване, унижение или заплаха за физическо нападение. 0 няма вербална агресия; 1 подвиква гневно, кълне, отправя лични обиди; 2 кълне злобно, обижда тежко, има гневни избухвания; 3 импулсивно заплашва с насилие други или себе си; 4 заплашва с насилие други или себе си многократно и преднамерено (напр. за пари или секс); 99 неизвестно.

2-dup2. Агресия към предмети. Неоправдано и безразборно рушене на чужди предмети или предмети на отделението. 0 няма агресия към предмети; 1 тряска врати, разхвърля постели, уринира на пода; 2 хвърля предмети на земята, рита мебели, цапа стената; 3 чупи предмети, разбива прозорци; 4 подпалва огън, хвърля предмети опасно; 99 неизвестно.

3-dup2. Автоагресия. Телесна самоувреда, като самонараняване или суициден опит. 0 няма автоагресия; 1 боде или драска кожата си, скубе се, удря се (без нараняване); 2 блъска главата си, удря стените с юмрук, хвърля се на пода; 3 причинява си малки порязвания, натъртвания, изгаряния или подутини; 4 причинява си сериозна увреда или прави суициден опит; 99 неизвестно.

4-dup2. Физическа агресия. Насилствени действия, целящи да причинят болка, телесна увреда или смърт на друг. 0 няма физическа агресия; 1 прави заплашителни жестове, замахва на хора, сграбчва ги за дрехите; 2 удря, рита, блъска, драска, скубе (без наранявания); 3 напада други, като им причинява леки наранявания (натъртвания, навяхване, подутини); 4 напада други, като им причинява сериозни наранявания (счупвания на кости, загуба на зъби, дълбоки рани, загуба на съзнание); 99 неизвестно. Бележки:

6.1.4. Допуска се прилагането на други общопсихиатрични диагностични форми.

6.2. Специфични съдебнопсихиатрични форми.

6.2.1. Критерии за оценка на риска за настаняване по спешност и на принудително/задължително лечение. Тези критерии се отнасят за преценката на актуалния риск (непосредствен или неизбежен) и предназначението им е да обосноват решение относно необходимостта от прилагане на медицинска принуда. В тях най-съществено е значението на болестните прояви към момента на изследването и на актуалните ситуативни, вкл. социални обстоятелства. А. Свързани с психотични синдроми:

1-dup3. агресивно или автоагресивно поведение;

2-dup3. кататонна или психомоторна възбуда;

3-dup3. негативизъм;

4-dup3. некритичност, дисимулация;

5-dup2. императивни халюцинации;

6-dup2. налудни синдроми, владеещи поведението;

7-dup. витална застрашеност;

8-dup. паратимия, обърканост;

9-dup. епилептични еквиваленти;

10-dup. други интензивни психотични синдроми;

11-dup. честа и бърза смяна на синдромите;

12-dup. двойна диагноза. Б. Свързани с личностова промяна:

13-dup. импулсивност, експлозивност;

14-dup. агресивна зареденост;

15-dup. паратимия;

16-dup. етична деградация, когнитивен дефицит. В. Ситуативни обстоятелства към момента на изследването:

17-dup. извършено агресивно действие или прекъснато от външни фактори агресивно действие;

18-dup. проявено спонтанно агресивно поведение;

19-dup. проявено провокирано агресивно поведение;

20-dup. агресивни намерения и/или планиране;

21. прекъсване на лечението;

22. начало (поява) или засилване на употребата на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти;

23. изоставяне на лице с психични заболявания от семейството и близките му, лице с психични заболявания, което живее само или в непълно семейство;

24. семейната среда е провокативна/конфликтна;

25. отсъствие на годност на семейството за грижи, отсъствие на партниране на семейството в боледуването;

26. отсъствие на референтна подкрепяща среда или разпадане на важни подкрепящи взаимоотношения, миграция;

27. асоциална или антисоциална референтна среда;

28. резки промени (кризи) в социалното, битовото и финансовото състояние;

29. финансова и битова необезпеченост, трайно загубена трудоспособност, безработен, неосигурен;

30. остри актуални стресори, виктимизация на лице с психични заболявания;

31. конфликтни взаимоотношения с вероятната жертва. Г. Обстоятелства от биопатографията на лице с психични заболявания:

32. мъжки пол;

33. предходни настанявания на принудително/задължително лечение;

34. предходни спешни хоспитализации;

35. предходни криминални прояви, извършени от лице с психични заболявания;

36. предходни криминални прояви, извършени срещу лице с психични заболявания, лице с психични заболявания като жертва;

37. тежка преморбидна личностова патология (особено с импулсивност, експлозивност, агресивност);

38. обучителни затруднения, хиперкинетично разстройство, когнитивен дефицит, ниско образователно ниво;

39. склонност или употреба на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти;

40. агресивни и/или автоагресивни модели в семейството;

41. криминални прояви от членове на семейство;

42. отхвърляне от семейството, неглижиране от родителите;

43. непълноценно семейство (сирак, развод, изоставяне, други);

44. социална дезадаптация и деквалификация (относно образованието, професията, жилището, доходите, инвалидност, други). Д. Психологични фактори към момента на изследването:

45. враждебност, експлозивност, липса на самоконтрол;

46. отсъствие на емпатия;

47. обичайно агресивно поведение;

48. набелязване на потенциални жертви;

49. мирогледни възгледи, връзка с етнически или културални групи, изповядващи агресия.

6.2.1.1. Указания:

6.2.1.1.1. Тези критерии имат само указателен характер и се преценяват индивидуално за всяко лице с психични заболявания съобразно източника на информация и неговата надеждност. Обобщената оценката на риска се формира според регистрираните в момента критерии в съчетание с професионалния усет на изследващия.

6.2.1.1.2. Някои от критериите сами по себе си налагат спешна хоспитализация (напр. агресивно или автоагресивно поведение, психомоторна възбуда, обърканост, помрачение на съзнанието и др.).

6.2.1.1.3. При положителен отговор всеки критерий се оценява с 1 точка. При общ сбор от 30 и повече точки се приема, че рискът е много висок и лицето с психични заболявания трябва да бъде настанено по спешност. При общ сбор между 20 и 30 се приема, че рискът е от умерена степен и се прави предложение за принудително/задължително лечение. Под 20 точки се обсъжда провеждане на лечение без принуда, със съдействието на близките на лицето с психични заболявания.

6.2.2. За оптимална оценка на риска, особено при съдебнопсихиатрична експертиза, могат да се прилагат и психологични изследвания относно личностовите параметри, свързани с риска. Те се извършват от клиничен психолог относно: А. Параметри на умствена компетентност:

1-dup4. разстройства на внимание, памет, мислене;

2-dup4. дефицити в интелектуалния процес. Б. Параметри на емоционална компетентност:

3-dup4. незрели емоции, повърхностни и плитки емоции;

4-dup4. нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност;

5-dup3. загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение;

6-dup3. ригидност на негативния афект;

7-dup2. липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс;

8-dup2. липса на чувство за вина;

9-dup2. нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност;

10-dup2. емоционална нестабилност, чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност. В. Параметри на социална компетентност:

11-dup2. разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност;

12-dup2. социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение, присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия;

13-dup2. неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества;

14-dup2. невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации.

6.2.3. Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване и за прекратяване на наложено принудително/задължително лечение. Тези критерии се отнасят за преценката на риска, който би се изявил при промяна в степента на сигурност на провежданото лечение или при прекратяване на медицинската принуда. В тях най-съществено е значението на протичането на заболяването, овладяването на болестните синдроми и възможностите за подкрепа на лице с психично разстройство и ресоциализация извън болничното заведение. А. Свързани с психотични синдроми:

1-dup5. неблагоприятно протичане на болестта или влошаване, терапевтична резистентност;

2-dup5. агресивно или автоагресивно поведение на фона на лечение;

3-dup5. психомоторна възбуда и обърканост на фона на лечение;

4-dup5. императивни халюцинации на фона на лечение;

5-dup4. налудни синдроми, владеещи поведението на фона на лечение;

6-dup4. други интензивни психотични синдроми, владеещи поведението на лице с психично разстройство на фона на лечение;

7-dup3. некритичност и дисимулация на фона на лечение;

8-dup3. паратимия;

9-dup3. честа и бърза смяна на синдромите (изразена динамика);

10-dup3. двойна диагноза. Б. Свързани с личностова промяна:

11-dup3. импулсивност, експлозивност;

12-dup3. агресивна зареденост;

13-dup3. етична деградация, когнитивен дефицит. В. Поведенчески прояви в периода на лечение и към момента на преосвидетелстването:

14-dup3. конфликтни взаимоотношения (персонал, лице с психично разстройство, близки и др.);

15-dup2. отказ от провеждане на лечение;

16-dup2. нарушения на предписаните лечение и режим, употреба на алкохол или ПАВ;

17-dup2. рискови намерения или планове;

18-dup2. опити или осъществени бягства от болницата. Г. Обстоятелства от биопатографията на лице с психично разстройство:

19-dup2. мъжки пол;

20-dup2. предходни настанявания на принудително/задължително лечение;

21-dup. предходни спешни хоспитализации;

22-dup. предходни криминални прояви, извършени от лице с психично разстройство, предходни криминални прояви, извършени срещу лице с психично разстройство;

23-dup. агресивни и/или автоагресивни модели в семейството, криминални прояви от членове на семейство;

24-dup. социална дезадаптация и деквалификация (относно образованието, професията, жилището, доходите, инвалидност, други), затруднения в социалната адаптация, несвързани със заболяването;

25-dup. живее сам(а), отхвърляне от семейството, изоставяне от семейството, непълноценно семейство (сирак, развод, други);

26-dup. провокативна семейна среда;

27-dup. разрушени съществуващи в миналото подкрепящи взаимоотношения, отсъствие на подкрепяща референтна среда;

28-dup. асоциална или антисоциална референтна среда. Д. Социални фактори, затрудняващи възможностите за ресоциализация, валидни към момента на преосвидетелстването/прекратяването на лечението:

29-dup. отсъствие на заинтересованост в семейството, на нагласа за партниране в боледуването;

30-dup. отсъствие на годност на семейството за грижи;

31-dup. отсъствие на възможност за пълноценно провеждане на амбулаторно лечение;

32-dup. остри актуални стресори към момента на преосвидетелстването;

33-dup. финансова и битова необезпеченост, трайно загубена трудоспособност, безработен, неосигурен. Е. Психологични особености към момента на преосвидетелстването:

34-dup. дълбока личностова промяна;

35-dup. експлозивност, враждебност, липса на самоконтрол;

36-dup. отсъствие на емпатия;

37-dup. обичайно агресивно поведение;

38-dup. мирогледни възгледи, връзка с етнически или културални групи, изповядващи агресия.

6.2.3.1. Указания:

6.2.3.1.1. Тези критерии имат само указателен характер и се преценяват индивидуално за всяко лице с психично разстройство. Обобщената оценката на риска се формира според регистрираните в момента критерии в съчетание с професионалния усет на изследващия.

6.2.3.1.2. Някои отделни болестни прояви дезавуират необходимостта от инструментална оценка на състоянието на лице с психично разстройство при периодичното преосвидетелстване (на 3 м. при задължителното или на 6 м. при принудителното лечение) и сами по себе си са достатъчни за такава оценка (постоянни неподдаващи се на корекция прояви на възбуда и агресия, хронична психоза с активни и трайни психотични синдроми и пр.).

6.2.3.1.3. При положителен отговор на въпросите всеки критерий се оценява с 1 точка. При общ сбор над 22 точки условията на лечението трябва да са при висока степен на сигурност в специализирано отделение или заведение. При общ сбор 15 – 22 точки условията на лечението трябва да са при средна степен на сигурност в обикновено психиатрично отделение. При сбор 10 – 14 точки се предлага провеждане на полустационарно или амбулаторно лечение, при задължително отхвърляне на критерии № 29 – 31. Предложение за прекратяване на наложено принудително/задължително лечение може да се направи само ако сборът от оценката на критериите е по-малко от 10, при задължително отхвърляне на критерий № 31 или компенсирането му с други възможности (настаняване в дом, в друго семейство и пр.).

6.2.3.2. За оптимална оценка на риска при преосвидетелстване и за прекратяване на наложено принудително/задължително лечение, особено при съдебнопсихиатрична експертиза, могат да се прилагат и психологични изследвания относно личностовите параметри, свързани с риска. Те се извършват от клиничен психолог относно: А. Параметри на умствена компетентност:

1-dup6. разстройства на внимание, памет, мислене;

2-dup6. дефицити в интелектуалния процес. Б. Параметри на емоционална компетентност:

3-dup6. незрели емоции, повърхностни и плитки емоции;

4-dup6. нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност;

5-dup5. загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение;

6-dup5. ригидност на негативния афект;

7-dup4. липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс;

8-dup4. липса на чувство за вина;

9-dup4. нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност;

10-dup4. емоционална нестабилност, чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност. В. Параметри на социална компетентност:

11-dup4. разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност;

12-dup4. социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение, присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия;

13-dup4. неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества;

14-dup4. невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации.

6.3. Информирано съгласие.

6.3.1. Наличието на правна принуда спрямо лицата, които са обект на обслужване в областта на съдебната психиатрия, не освобождава лекаря от получаването на информирано съгласие за дейностите, които не са обект на правна принуда.

6.3.2. При липса на способност на лицето да изразява информирано съгласие лекарят незабавно уведомява съда за определяне на лице, което да дава информирано съгласие.