Чл. 1
(1) С тази наредба се утвърждават “Медицински стандарти по обща медицинска практика” съгласно приложението.
(2) Дейността по обща медицинска практика се осъществява при спазване на стандартите по ал. 1 и се изпълнява от всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по обща медицинска практика.
Заключителна разпоредба
§ 1
Тази наредба се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.
Заключителни разпоредби
Приложение 1 Практиката за първична медицинска помощ осигурява условия за осигуряване на постоянен денонощен достъп до медицинска помощ на регистрираните пациенти.
Въведение С термините “обща медицина” се обозначава самостоятелна медицинска специалност, а с “обща медицинска практика” - специфична медико-социална дейност и вид лечебно заведение (синоним на практика за първична медицинска помощ). В много отношения те се отличават от класическите медицински специалности и дейности. Това се отразява както върху формата, така и върху съдържанието на стандартите като специфични измерители на качеството. В страните с добре функциониращи системи за първична медицинска помощ се използват стандарти, които по форма и вид са подобни на тези от този документ. Стандартите са ориентирани към качеството на индивидуалната работа на общопрактикуващите лекари и на условията за нейното извършване. При тяхното създаване е използван утвърденият подход в медицинската квалитология - “структура - процес - резултат”. · Структурата включва стандартите за устройството, материалните ресурси, оборудването, персонала, професионалната компетентност и обхвата на услуги на ниво обща медицинска практика. · Процесът - стандартите за извършваните клинични и неклинични дейности при пациентите (консултации, изследвания, предлагано лечение, превантивни дейности, медицински скрининг, диспансеризация и др.). · Резултатите - стандартите за междинните и крайните ефекти върху здравното състояние и удовлетвореността на пациентите и общността от дейността на общата медицинска практика. Повечето от стандартите са свързани със “структурата и процесите”, като в следващите години ще бъдат добавени и стандарти за “резултатите”, след като се натрупа съответният опит. Поради сложното съдържание на общата медицинска практика за осигуряване и измерване на качество на различните видове клинични (диагностика, лечение, рехабилитация), превантивни и медико-социални дейности, извършвани от общопрактикуващите лекари, ще трябва да се използват предварително разработени технологични схеми, указания (guidelines), протоколи и др., които са общи и за останалите медицински специалности. Стандартите имат значение в две направления: първото - всеки общопрактикуващ лекар да може да направи структурирана самооценка на своята практика, и второто - да се подготвят условия за въвеждане на акредитацията в системата на първичната медицинска помощ като основна технология за измерване и оценка на качеството.
I. Общи положения
1. Стандарти, критерии и индикатори (показатели) При създаване на стандартите се използва утвърденият в науката тристепенен модел за описание, измерване и оценяване на качеството на медицинската помощ. Той включва три елемента: стандарт, критерий, индикатор (показател). На схемата е показана връзката между стандарти, критерии и индикатори. (Забележка на редакцията: виж схемата в PDF-а на броя) Под “стандарт” се разбира кратко и обобщено “описание” на състоянието на различни страни от “структурата”, “процесите” и “резултатите” на практиката и нейната дейност, наличието или постигането на които осигурява приемливо качество, т.е. на достатъчна “полезност” на медицинската помощ. При някои стандарти в това описание могат да бъдат включени и количествени стойности. Съдържанието на стандарта се декомпозира на конкретни компоненти - критерии, които се измерват и оценяват с помощта на индикатори (показатели). След по-голяма част от критериите са посочени индикатори (показатели), които са “измерими”, и с това се създават възможности да се оцени дали критерият е “покрит” или “не”. Някои от индикаторите имат основно значение при определяне дали даден критерий е “покрит”. Те са отбелязани със символ флагче (P) непосредствено до индикатора. За да се даде отговор дали е постигнат даден стандарт, се измерват и оценяват критериите чрез съответните индикатори. Един стандарт е “постигнат”, когато се “покриват” всички критерии, свързани с него. Приемливо качество на общата медицинска практика ще има само когато са постигнати всички стандарти.
2. Стандартите и разнообразието на общата медицинска практика Изработването и прилагането на стандартите не означава и не изисква всички общи медицински практики в страната да са еднакви. Едно от големите предимства е тяхното разнообразие. Това, което е необходимо за всяка обща медицинска практика, е да притежава “качества”, с което се гарантира, че тя може да осигурява “първоначална, продължителна, цялостна и координирана медицинска помощ за всички индивиди, семейства и общности, при биомедицинско, психологическо, социално и природно разбиране за здравето”, съответстваща на доказателствено-базираната медицина, и това да се потвърди с помощта на измерим инструментариум, какъвто представляват стандартите. Стандартите са съвкупност, част от които лесно могат да се измерват и оценяват и от други, при които това става трудно. Въпреки това съществуват доказателства, че опитните общопрактикуващи лекари могат и извършват информирана оценка на тези аспекти на общата практика, които не могат да бъдат количествено и цифрово измерени. Това биха могли да бъдат важни страни на качеството, които трябва да се подобрят. Признавайки голямото разнообразие на общите медицински практики в страната, всеки процес на оценка, свързан със стандартите, трябва да се основава и на здравия разум и да не се стреми към санкциониране или изключване на практики от участие в дейност само въз основа на формални основания. Непостигането на стандартите показва, че общата медицинска практика и общопрактикуващият лекар имат проблеми с качеството, а това трябва да бъде стимул за извършване на дейности за неговото подобряване, а не за санкциониране.
3. Бъдещо развитие на стандартите Предлаганите стандарти са само началният етап от развитието на системата за оценяване на качеството. Никога няма да има окончателен документ със стандарти, а само текущ пакет. Стандартите винаги ще бъдат обект на преразглеждане, консултации и продължаваща критична оценка от страна на професионалната общност. Стандартите се преразглеждат периодично, за да се включват новите доказателства и постижения на медицината и практиката. Така както общата медицинска практика продължава да се развива, така и стандартите ще продължават да се усъвършенстват.
4. Стандартите и финансиращите организации Общопрактикуващият лекар като собственик и ръководител на практиката може да се намира в договорни отношения с различни финансиращи организации (Национална здравноосигурителна каса, доброволни здравноосигурителни компании и фондове, фирми, фондации, частни лица и др.). Те могат да договорят специални изисквания към условията, дейността, документирането, отчитането и др., но във всички случаи те трябва да бъдат съобразени с Националните стандарти, които имат универсално значение.
1-dup. Стандарти за устройството и материалните ресурси на практиката за първична медицинска помощ
2-dup. Стандарти за персонала на практиката за първична медицинска помощ
3-dup. Стандарти за процесите и здравните дейности, извършвани в практиката за първична медицинска помощ
4-dup. Стандарти за информационното осигуряване на практиката за първична медицинска помощ
5. Стандарти за правата на пациентите
5-dup. 1. Права на пациентите Стандарт 5.1. Персоналът на практиката оказва медицинска помощ при зачитане правата на пациентите. Критерий 5.1.1. Медицинската помощ в практи- ката винаги и при всички обстоятелства се оказва при зачитане на правата на пациентите независимо от пол, възраст, религия, етническа принадлежност, сексуална ориентация или здравословно състояние. Индикатор - А. Лекарят (лекарите) и пер- соналът не могат да откажат достъп до медицинска помощ на пациент на основание пол, възраст, религия, етническа принадлежност, сексуална ориентация или здравословно състояние. Критерий 5.1.2. Условията, в които се извършват консултациите и прегледите, осигуряват конфиденциалност на пациентите. Индикатори - А. В кабинета (кабинетите) за консултация има условия за осигуряване на визуална и звукова изолация по отношение на останалите помещения. - Б. На пациентите е осигуре- но защитено от директно наблюдение място (например зад параван или екран), където се събличат. Критерий 5.1.3. В практиката е осигурена конфи- денциалност на цялата информация за здравното състояние на пациентите. Индикатори - А. Медицинските досиета или друг вид записи не се съхраняват и не се оставят на места, до които имат достъп външни лица. - Б. В практиката има утвър- дени правила за обработка на персоналната здравна информация. Критерий 5.1.4. Пациентът има право да откаже или отхвърли всяко лечение, процедура или съвет. Индикатори - А. В медицинските досиета се вписва всеки отказ на пациента от предлагано лечение или диагностични изследвания. - Б. Отказът на пациента не освобождава общопрактикуващия лекар от задължението да осигури продължаващи медицински грижи за пациента, като го насочи към подходящ изпълнител на медицинска помощ и го информира за разходите, които могат да възникнат. Критерий 5.1.5. Пациентът има право да потър- си допълнителна консултация от друг изпълнител на медицинска помощ, като общопрактикуващият лекар оказва нужното съдействие за това. Критерий 5.1.6. В практиката се разглеждат оп- лаквания, мнения и забележки на пациентите. Индикатор - А. В практиката има докумен- тация за постъпилите оплаквания, мнения и забележки на пациентите и съответните отговори. Критерий 5.1.7. Присъствието на трето лице, наб- людаващо или включено в клиничната дейност, е възмоно само с изричното съгласие на пациента. Индикатори - А. Пациентите са предвари- телно информирани и са дали своето съгласие, когато в практиката има студенти, специализанти или други медицински специалисти, които участват като наблюдатели или извършват медицински консултации, прегледи или изследвания. Б. Ако в практиката се извър- шва обучение, на видно място в чакалнята е поставена табела с информация за това. Критерий 5.1.8. Включването на пациенти в съ- бирането на персонифицирана здравна информация за научни изследвания е възможно само с тяхното изрично писмено съгласие и след като са получили писмени и устни разяснения за научния проект. Индикатор - А. В практиката има докумен- тация за писменото съгласие на пациентите, включени в научни изследвания. Лист за самооценка на общопрактикуващия лекар за постигане на стандартите Общопрактикуващият лекар може да използва това резюме за самооценка на практиката и да реши дали отговаря на критериите и изпълнява всеки стандарт. Използването на листа за самооценка става едновременно с пълния текст на стандартите. Критерий/индикатори Отговаря Частично Не отговаря отговаря 1 2 3 4 Група стандарти 1 Условия и удобства - отделен кабинет за всеки лекар - удобства в кабинетите - достатъчно места в чакалнята - отделна манипулационна и сектор за амбулаторни операции - тоалетни / мивки за ръце - подходящи комуникационни връзки - осигуряване на сигурността на практиката - дезинфекция и обеззаразяване - контрол върху инфекциите - предварително почистване на инструментите - стерилни инструменти - унищожаване на заразени отпадъци - безопасност за персонала - забрана за пушене - добра поддръжка и чистота Оборудване в практиката - задължително медицинско оборудване - оборудване, необходимо за процедури - наличие и комплектованост на “лекарската чанта” - съхранение на ваксини - годност на използваните материали Физически достъп - подходящ физически достъп Група стандарти 2 Персонал в практиката - достатъчен брой персонал - ясно разпределени задължения - подходяща квалификация/ подготовка - обучен/квалифициран помощен персонал - продължаващо обучение на помощния персонал - анализ на качеството в практиката - източници за бързи справки - пълна автономност на лекарите - присъствие в практиката на поне още един сътрудник освен лекаря - подходящи умения за междулич- ностно общуване Група стандарти 3 Достъпност и наличност - достатъчни часове за амбулаторен прием - система за сортиране - извършване на консултация в рамките на два работни дни - гъвкава система за назначаване на посещения - даване на съвети по телефона - посещения извън амбулаторията (т.е.домашни) - осигурена 24-часова медицинска помощ Комуникация - наличие на информационна листовка на практиката - достатъчна продължителност на консултациите - информация на пациентите за цел, рискове и ползи от определени дейности - информация на пациентите за разходи за лечение и диагностични процедури - информация на пациентите за потенциални допълнителни разходи при насочване - наличие на здравни брошури и листовки Диагностика/лечение на пациентите - съответствие със съвременната практика, познаване и работа с другите доставчици на здравни услуги (консултанти) - предоставяне на достатъчна информация при препращане на пациенти Здравна промоция - участие в здравно-промоционни програми - обучение на пациентите - опортюнистични профилактични дейности - система за напомнителни съобщения Продължителни здравни грижи - диспансеризиране на пациенти Група стандарти 4 Съдържание на медицинските записи - цялостни, организирани, четливи - включват обобщена информация - точна, достатъчна информация Система за поддържане на медицински записи - конфиденциалност, поверителност - добавяне на епикризи - информация, достатъчна за продължаване на медицинската помощ - сигурност на съхранение - прехвърляне на информация по искане на пациента - преглед на получените резултати от изследвания и др. - проследяване на случаите с отклонения в резултатите от изследвания - сигурно съхраняване на медицинските досиета, с които не се работи текущо Група стандарти 5 Спазване на права на пациентите - медицински грижи без дискриминация - поверителност на информацията - конфиденциалност на записите - право на отказ от лечение - право за търсене на допълнително мнение - разглеждане на оплаквания/мнения - искане на съгласие за предоставяне на информация на трети страни - искане на съгласие за използване на информация за научни цели 127550 Забележка на редакцията: виж този материал в PDF-а на броя